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市醫保局
政府信息公開申請表

法人
或者
其他
組織
單位名稱 ＊
通信地址 ＊
組織機構代碼 ＊ 營業執照注冊號 ＊
法人代表 ＊ 法人身份證號碼 ＊
聯系人 ＊ 聯系人電話 ＊
聯系人手機 ＊ 聯系人郵箱 ＊
所
需
的
政
府
信
息
文件名稱/標題 ＊ 文號
或者
其他
特征
描述:
＊
所需政府信息用途
(請上傳自身特殊
需要的相關證明)
自身生活需要   自身生產需要   自身科研需要   查驗自身信息  
（本系統只支持上傳word文檔、jpg圖片以及rar、zip等壓縮文件，若上傳多個文件，請采用rar或zip進行壓縮）
身份證正反面
或營業執照＊
（本系統只支持上傳word文檔、jpg圖片以及rar、zip等壓縮文件，若上傳多個文件，請采用rar或zip進行壓縮，附件大小不超過5M）
提供政府信息的指
定方式(可選) ＊ 		電子郵件   紙質
獲取政府信息的方
式(可選) ＊		 網上獲取   郵寄   自行領取   當場查閱、抄錄
驗證碼＊   換一張
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