一、出臺的背景和過程

建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）明確提出：要健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。2022年3月，湖南省人民政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號），明確要求各市州于2022年8月底前出臺具體的實施細則，在2022年12月底前建立職工醫保門診共濟保障機制，穩妥啟動實施改革。2022年4月，我局在深入基層調研的基礎上，結合我市實際，研究起草了《永州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（征求意見稿）》，向社會公開征求意見，并同步征求縣市區醫療保障局、市財政局、市衛健委和相關專家意見進行完善后，于2022年5月再次征求縣市區人民政府意見和市財政局、市衛健委、市人社局、市市場監管局意見，形成了《永州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則（送審稿）》。2022年8月，經市司法局規范性文件審查，并經市政府常務會研究通過，以市政府辦公室名義發文實施。

二、主要內容

  《實施細則》內容主要包括以下幾個方面：

（一）改革個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶按繳費基數的2%劃轉。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平（2021年全省平均養老金為3675元）的2%確定。2022年6月，湖南省醫療保障局、湖南省財政廳印發《關于明確全省參加職工醫保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》（湘醫保發〔2022〕32號），明確改革前參加職工醫保并按政策建立了個人賬戶的退休人員（含企業退休人員、機關事業單位退休人員），改革后個人賬戶統一按75元/月（900元/年）劃入。

（二）個人賬戶可以實施共濟。參保職工個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索從個人賬戶統一代扣參保人員參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，探索個人賬戶用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。

    （三）建立職工醫保門診統籌。參保人員在醫保定點的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點的二級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點的三級醫療機構就診，政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元。在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。

    （四）明確具體執行時間。按照省政府辦公廳文件要求，我市從2022年12月1日起建立職工醫保門診共濟保障機制，從2023年1月1日起改進職工醫保個人賬戶計入辦法。