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解讀12月1日起正式實(shí)施的《永州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)實(shí)施細(xì)則》
永州日?qǐng)?bào)訊（記者 李麗）11月25日上午，我市召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，解讀即將實(shí)施的《永州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，該《細(xì)則》將于12月1日起正式實(shí)施。
發(fā)布會(huì)主要介紹了《細(xì)則》中個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法改革、個(gè)人賬戶(hù)實(shí)施共濟(jì)、建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診統(tǒng)籌不予支付情形等六方面。《細(xì)則》的實(shí)施將進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
《細(xì)則》指出，將改革個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)按繳費(fèi)基數(shù)的2%劃轉(zhuǎn)。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平（2021年全省平均養(yǎng)老金為3675元）的2%確定。改革個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法后，增加的統(tǒng)籌基金將主要用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門(mén)診保障待遇。
個(gè)人賬戶(hù)可實(shí)施共濟(jì)。參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。未來(lái)，職工個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍更廣，互助共濟(jì)能力將一步加強(qiáng)。
建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌。參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在醫(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元。在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。實(shí)施以后，職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診看病將可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)將得到明顯減輕。
明確門(mén)診統(tǒng)籌不予支付的情形。應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；參保人員在住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
加強(qiáng)門(mén)診各項(xiàng)政策銜接。女職工妊娠期間門(mén)診檢查、計(jì)生手術(shù)、門(mén)診終止妊娠等按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢特病按照各自保障范圍可同時(shí)享受；符合條件的患者門(mén)診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執(zhí)行，不納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付。參保人員享受住院待遇期間，按住院政策享受報(bào)銷(xiāo)，不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌納入年度最高支付限額管理，職工基本醫(yī)保（不含大病醫(yī)療互助）支付達(dá)到年度封頂線(xiàn)后，普通門(mén)診和急診費(fèi)用由職工大病醫(yī)療互助支付，執(zhí)行同等支付政策。
優(yōu)化門(mén)診經(jīng)辦服務(wù)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
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