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永政發〔2015〕17號

永州市人民政府

關于印發《永州市城鎮職工基本醫療保險

實施辦法》和《永州市城鎮居民基本醫療

保險實施辦法》的通知

　　各縣區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市政府各委局、各直屬機構：

　　《永州市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》和《永州市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

　　 永州市人民政府

　　 2015年10月29日

永州市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

　　第一條 為建立健全城鎮醫療保險體系，保障職工的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 堅持城鎮職工醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應，保基本、廣覆蓋、可持續的方針。

　　第三條 城鎮職工醫療保險按照市級統籌、屬地管理、分級經辦的原則，實行統一政策體系、統一業務流程、統一信息系統。

　　第四條 市人力資源和社會保障行政主管部門負責全市城鎮職工醫療保險工作，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮職工醫療保險經辦管理和業務指導以及市本級城鎮職工醫療保險業務經辦，各縣區（管理區）人力資源和社會保障行政主管部門負責本行政區城鎮職工醫療保險工作，各縣區（管理區）醫療保險經辦機構具體經辦本行政區城鎮職工醫療保險業務。

　　財政部門負責本行政區內城鎮職工醫療保險費的預算安排管理和基金運行的監督管理。

　　衛計、食品藥品監督管理部門負責醫療機構和零售藥店的醫療服務管理。

　　發展改革、審計等部門按照各自的工作職責協助做好城鎮職工醫療保險工作。

　　用人單位負責本單位參保人員醫療保險經辦工作。

第二章 參保范圍和對象

　　第五條 本市行政區域內的企業（包括各種所有制和組織形式的企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶、外地駐永單位（以下統稱用人單位）及其職工，應按本辦法規定參加城鎮職工醫療保險。

　　 第六條 符合參保條件的用人單位及個人按屬地原則到所在地的醫療保險經辦機構參加城鎮職工醫療保險。

第三章 參保繳費管理

　　第七條 城鎮職工醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費的下月起享受城鎮職工基本醫療保險待遇；城鎮靈活就業人員醫療保險費由參保人員按年繳納，當年退休人員可按月繳納。

　　第八條 城鎮職工醫療保險的繳費比例：

　　（一）用人單位和職工的繳費比例分別為8%和2%；

　　（二）城鎮靈活就業人員的繳費比例為10%；

　　第九條 城鎮職工醫療保險繳費基數為上年度職工工資總額，職工個人工資總額低于上年度統籌地區在崗職工平均工資的，按上年度統籌地區在崗職工平均工資計算繳費基數；城鎮靈活就業人員以上年度統籌地區在崗職工平均工資為繳費基數。工資總額的構成以國家有關規定為準。

　　第十條 所有參加城鎮職工醫療保險的人員（包括在職和退休人員）均應參加大病醫療互助，大病醫療互助費的繳費標準為每人每年110元。

　　 第十一條 城鎮職工醫療保險建立繳費年限制度，最低累計繳費年限為男30年，女25年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲，靈活就業人員參照執行）。2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同醫療保險繳費年限。2003年1月1日以后，醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。

　　第十二條 參保人員達到法定退休年齡、滿足最低繳費年限要求且實際連續繳費年限不低于10年的，不再繳納醫療保險費。繳費年限不足的，以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至最低繳費年限。按照國家相關規定辦理提前退休手續的參保人員（不含退職和靈活就業人員），應以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至法定退休年齡，繳費年限不足的，還需補足至最低繳費年限。

　　第十三條 醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

　　第十四條 劃入個人賬戶的劃轉比例為2.7%。在職職工的個人賬戶劃入基數為單位與個人繳費基數，未退休的靈活就業人員個人帳戶劃入基數為本人繳費基數，退休人員的個人賬戶劃轉基數為所在單位當年平均繳費基數，已退休的靈活就業人員的個人賬戶劃轉基數為其退休當年繳費基數。改制破產企業的參保人員個人賬戶執行原國有企業改革改制文件的規定。按湘勞社政字〔2007〕11號文件參保的困難企業職工和退休人員不建立個人賬戶。

第四章 醫療保險待遇

　　第十五條 城鎮職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

　　第十六條 城鎮職工醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，執行國家、省、市相關規定。

　　第十七條 城鎮職工醫療保險設置住院起付標準和統籌基金最高實際支付限額。

　　一個結算年度內本統籌地區內首次住院起付標準為三級醫院800元，二級醫院500元，一級醫院300元，以后每次住院起付標準為三級醫院400元，二級醫院300元，一級醫院200元； 一個結算年度內首次轉外住院的起付標準為1200元，以后每次轉外住院起付標準為800元。

　　一個結算年度內統籌基金最高實際支付限額為25萬元，其中基本醫療最高實際支付限額為8萬元，超過基本醫療最高實際支付限額的通過大病醫療互助解決，大病醫療互助最高實際支付限額為17萬元。

　　第十八條 參保人員在本統籌地區城鎮職工醫療保險定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下部分由個人自負，起付標準以上、基本醫療最高實際支付限額以下的部分，統籌基金支付比例為90%，個人自負10%，基本醫療最高實際支付限額以上、大病醫療互助最高實際支付限額以下的部分統籌基金支付比例為95%，個人自負5%。最高實際支付限額以上部分由個人負擔。

　　第十九條 參保人員生育發生的住院醫療費按本辦法相關規定進行結算，個人不再承擔住院費用起付線下的開支，生育門診醫療費支付標準按相關規定執行。

　　第二十條 參保人員因病情需要需連續治療或長期服藥的，可按特殊病種進行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法按相關規定執行。

　　第二十一條 參保人員因確實不可預料原因導致的無第三方責任人的意外傷害，其發生的醫療費用按意外傷害醫療保險規定支付。

　　第二十二條 參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則辦理手續。

　　(1)省內異地聯網結算醫院的在本統籌地區規定的自負比例的基礎上提高15%。

　　(2)省外醫院、省內異地非聯網結算醫院的在本統籌地區規定的自負比例的基礎上提高30%。

　　(3)因病情緊急等特殊情況未能及時辦理轉診轉院審批手續的，其發生的符合報賬規定的住院醫療費用在本統籌地區規定的自負比例的基礎上提高40%。

　　第二十三條 參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地居住手續。異地安置人員市內住院治療的，按本辦法規定核報；在市外安置地選擇的定點醫療機構發生的符合報賬規定的住院醫療費用，三級醫院的醫療費用在本統籌地區規定的自負比例的基礎上提高10%，二級及以下醫院按參保統籌地區規定核報。

　　第二十四條 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應在三個工作日內向醫保經辦機構申報審批，經核實批準后，其發生的符合報賬規定的住院醫療費用在本統籌地區規定的自負比例的基礎上提高20%。

　　第二十五條 對城鎮職工住院費用自負總額進行二次補助，補助標準為：一個結算年度內，參保人員住院醫療費（含特殊門診）累計個人自負總額（全自費部分除外，全自費項目的確定以“三大目錄”為準）在20000元以上部分補助50%，最高補助金額不超過15萬元，所需資金從統籌基金中列支。

　　第二十六條 離休人員按國家、省、市有關規定享受醫療待遇。

　　第二十七條 一至六級革命傷殘軍人按國家、省、市有關規定享受基本醫療保險待遇。

　　第二十八條 國家公務員在參加醫療保險的基礎上享受醫療補助政策；非公務員單位按有關規定享受補充醫療保險待遇。

　　第二十九條 省以上勞模、享受國家特殊津貼的參保人員，其政策內自負部分按公務員補助政策辦理。

　　第三十條 有下列情形所發生的醫療費用不列入城鎮職工醫療保險基金支付范圍：

　　（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

　　（二）交通事故、醫療事故及其他責任事故;

　　（三）工傷、職業病的醫療和康復;

　　（四）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用;

　　（五）其他違法行為導致病、傷、殘的;

　　（六）境外及港、澳、臺地區就醫的;

　　（七）在就醫地非定點醫療機構就醫的；

　　（八）無正當理由超過辦理時限的;

　　（九）國家和省市有關政策規定的其他不支付費用的情形。

第五章 醫療服務管理

　　第三十一條 各級醫療保險經辦機構根據有關規定與定點醫療機構和協議零售藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為，對定點醫療機構實行目標管理考核。

　　第三十二條 城鎮職工醫療保險定點醫療機構和協議零售藥店應嚴格按照國家、省、市有關規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務，做好參保人員就醫、購藥管理服務工作。

第六章 醫保基金管理

　　第三十三條 城鎮職工醫療保險基金由以下四部分組成：

　　（一）用人單位和參保人員繳納的醫療保險費；

　　（二）各級財政補助的城鎮職工醫療保險費；

　　（三）城鎮職工醫療保險基金的利息收入；

　　（四）其他渠道籌集的城鎮職工醫療保險費。

　　 第三十四條 城鎮職工大病互助基金由以下三部分組成：

　　（一）參保人員繳納的大病互助費；

　　（二）城鎮職工大病互助基金的利息收入；

　　（三）其他渠道籌集的城鎮職工大病互助費。

　　第三十五條 城鎮職工醫療保險基金和大病互助基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第三十六條 醫療保險經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本運行費用、管理費用，足額列入同級財政預算，不得從醫療保險基金中提取。

第七章 附則

　　第三十七條 隨著經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等變化的需要，城鎮職工醫療保險的有關政策經市人民政府批準可做相應調整。

　　第三十八條 本辦法從2016年1月1日起施行，《永州市人民政府關于印發<永州市城鎮職工醫療保險實施辦法>的通知》（永政發〔2011〕13號）同時廢止。

　　永州市城鎮居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

　　第一條 為建立健全多層次的醫療保障體系，妥善解決城鎮居民醫療保障問題，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　 第二條 堅持城鎮居民基本醫療保險保障水平與經濟發展水平相適應、保基本、廣覆蓋、可持續的方針。

　　第三條 城鎮居民基本醫療保險按照 “市級統籌、屬地管理、分級經辦”的基本原則，實行“四統一分”的管理模式，即全市實行統一的醫療保險政策、業務經辦管理、醫保基金管理、網絡管理平臺，業務分級經辦。

　　第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作，市醫保經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的經辦管理和業務指導。各縣區（管理區）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域的城鎮居民基本醫療保險工作，縣區（管理區）醫保經辦機構具體經辦所轄區域的城鎮居民基本醫療保險業務。

　　財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶的管理，落實城鎮居民基本醫療保險財政補助資金、困難居民補助資金和工作經費，做好基金運行的監管。

　　教育部門和各大中小學校負責做好學生參加城鎮居民基本醫療保險的參保工作。

　　衛計部門負責醫療機構醫療服務的管理。

　　民政部門負責低保對象等參保對象的身份認定，協助做好低保對象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮困難居民的參保繳費工作。

　　殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定，協助做好重度殘疾人員等參保對象的參保繳費工作。

　　發展改革、公安、審計、食品藥品監督管理等部門按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民醫療保險工作。

　　各街道辦事處、鄉鎮、社區負責所轄區域城鎮居民參保繳費經辦工作。

第二章 參保范圍和對象

　　第五條 本市行政區域內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：

　　（一）全市各類學校（包括各中小學校、職業高中、中專、技校、各高等院校和技師學院等）的學生，少年兒童；

　　（二）城鎮非從業居民；

　　（三）參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的從業人員，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 基金籌集和管理

　　第六條 城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與政府補貼相結合。城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準自2016年度起暫定為：

　　（一）在校學生、少年兒童、非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年90元；

　　（二）其他城鎮居民每人每年190元；

　　（三）城鎮無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養義務人的 “三無”人員免繳費。

　　第七條 城鎮居民基本醫療保險參保人員享受財政補助的標準按照國家、省有關規定執行。

　　 第八條 市、縣區政府（管理區）應將城鎮居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，并于當年6月底以前撥付到城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

　　第九條 低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無”人員等城鎮困難居民個人繳費的差額部分，在城市醫療救助資金中列支，由財政部門及時劃撥至城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

　　第十條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下四部分組成：

　　（一）城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費；

　　（二）財政補助的城鎮居民基本醫療保險費；

　　（三）城鎮居民基本醫療保險基金的利息收入；

　　（四）其他渠道籌集的城鎮居民基本醫療保險費。

　　第十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶管理，單獨設賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第十二條 城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌、分級支付。建立城鎮居民基本醫療保險風險儲備金制度，風險儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計達到統籌基金年收入的15%后不再提取，專項用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，風險儲備金及取得的利息，全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理。城鎮居民基本醫療保險基金出現的收支缺口，應先動用風險儲備金，風險儲備金不足支付時，由市、縣區財政負責解決。

　　第十三條 城鎮居民基本醫療保險工作經費按不低于基金籌集總額的2%列入同級財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。

　　第十四條 每年的8月1日至10月31日為城鎮居民基本醫療保險集中繳費期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫療保險費，并享受下一年度的醫療保險待遇。在非集中繳費期間繳納基本醫療保險費的，自繳費的第四個月起開始享受醫療保險待遇至當年12月31日。

　　第十五條 符合參保條件的新生兒在出生之日起三個月內繳納當年基本醫療保險費的，自出生之日起享受醫療保險待遇，在出生之日起三個月后參保繳費的，自繳費的第四個月起開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

　　第十六條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，以家庭為單位在鄉鎮、社區勞動保障站（所）繳費參保，在校學生也可以所在學校為單位組織繳費參保。

第四章 保障待遇

　　第十七條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。

　　第十八條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員共同負擔，不建立個人帳戶。

　　第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。

　　一個結算年度內每次住院的起付標準為：市內三級醫院600元，市內二級醫院400元，市內一級醫院200元，轉外醫院為1000元。

　　一個結算年度內城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元（包括本辦法第二十一條規定的的意外傷害一次性補償金）。

　　第二十條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合規定的住院醫療費用，其金額在起付標準以下的部分由個人自負，起付標準以上的部分，由統籌基金和個人共同負擔：

　　（一）市內一級醫院（含社區衛生服務機構）基金支付85%；

　　（二）市內二級醫院基金支付80%；

　　（三）市內三級醫院基金支付75%；

　　（四）省內異地聯網結算醫院（含艾滋病、結核病、精神病等指定專科醫院）基金支付55%，省外醫院和省內異地非聯網結算醫院基金支付45%；

　　（五）因病情緊急等特殊情況未能及時辦理轉診轉院審批手續的，其發生的符合報賬規定的住院醫療費用基金支付35%。

　　統籌基金最高支付限額以上的部分，由個人自負。

　　第二十一條 學生、兒童發生無第三方責任人的意外傷害事故，直接導致死亡的，統籌基金一次性補償10000元。

　　第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行門診統籌制度。參保人員在實行即時結算聯網管理的二級以下定點醫療機構發生的門診醫療費統籌基金支付50％。一個結算年度內的門診醫療費統籌基金最高支付限額為每人每年200元,超出最高支付限額的門診醫療費用由參保人員個人負擔。

　　第二十三條 城鎮居民基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，執行國家、省、市相關規定。

　　第二十四條 各級醫療保險經辦機構根據有關規定與定點醫療機構和協議管理藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為，對定點醫療機構實行目標管理考核。

　　第二十五條 城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構和協議管理藥店應嚴格按照國家、省、市有關規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務，做好參保人員就醫、購藥管理服務工作。

　　第二十六條 參保人員下列情形所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

　　（二）交通事故、醫療事故及其他責任事故；

　　（三）工傷、職業病的醫療和康復；

　　（四）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用；

　　（五）其他違法行為導致病、傷、殘的；

　　（六）境外及港、澳、臺地區就醫的；

　　（七）在就醫地非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的；

　　（八）無正當理由超過辦理時限的；

　　（九）國家和省、市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第五章 附 則

　　第二十七條 隨著經濟發展和基本醫療保險費用變化的需要，城鎮居民基本醫療保險的有關政策經市人民政府批準可作相應調整。

　　第二十八條 本辦法從2016年1月1日起施行。《永州市人民政府關于印發<永州市城鎮居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（永政發〔2011〕14號）同時廢止。

　　 抄送：市委各部門，軍分區司令部。

　　 市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市中級人民法院，

　　 市人民檢察院。

　　 永州市人民政府辦公室 2015年10月30日印發