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設置醫療機構申請書
  • 2015-10-19 13:06
  • 來源: 永州市人民政府門戶網站
  • 發布機構:
  • 【字體:   

設置醫療機構申請書

  被申請機關:

  設置單位(人):                地址:

  聯系人:                     聯系方式:

  名    稱:

  類    別:

  選    址:

  所有制形式:

  經營性質:

  床位(牙椅):

  服務對象:

  診療科目:

  投資總額:

  其  他:

  提交文件目錄:

  (1)選址報告;                         (    )

  (2)可行性研究報告;                   (    )

  (3)設置申請單位(人)的基本情況證明;   (    )

  (4)

  (5)

  (6)

  (7)

  (8)

  設置單位(人):            (章)

  年    月    日

  填寫說明:1.被申請機關:填寫設置審批機關;2.設置單位(人):填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人;3.地址:填寫設置單位(人)的法定地址,個人填寫家庭地址;4.類別:按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別;5.名稱:填寫申請的醫療機構名稱;6.選址:擬設醫療機構所在地的詳細地址;7.所有制形式:從下列形式中選擇相應項目填報:(只能填一個)a、全民b、集體c、私人d、中外合資(合作)e、其他;8.經營性質:填寫政府辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性;9.床位(牙椅):填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數;10.服務對象:(只能填報一個)a、社會b、內部;11.診療科目:完整填寫申請的一級、二級科目;12.提交文件目錄:按照省級衛生行政部門規定填寫。

  法定代表人(主要負責人):

  備注

設置所在地市、縣(區)

衛生局

意  見

簽字:                     年    月    日

審 查

人  員

意  見

簽字:                     年    月    日

主 管

領 導

意 見

簽字:                    年    月    日

廳(局)長

核  批

  簽字:                    年    月    日


資  信  證  明

設置單位(人)

  地       址

  資金總額:                     萬元。

  其    中: 固定資金:           萬元;流動資金:          萬元

固定資金來源

構成和數額

流 動 資 金

來源和數額

主 管 財 務

單 位 證 明

   經審查,情況屬實,同意將固定資金          萬元和流動資金          萬元作為該醫療機構的注冊資金(資本)。我單位對上述注冊資金(資本)的真實性承擔責任。

  負責人簽字:          

  年   月   日(公章)

財政部門

或其認定

部門意見

  審查意見:

  負責人簽字:         

  年    月   日(公章)

附    注

  流動資金來源按照會計科目具體項目填寫

  注:無上級主管部門的設備單位或者個人,應當提交銀行出具的資信證明。


醫療機構法定代表人任職證明

___________________衛生廳(局):

茲證明             同志具備完全民事行為能力,符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件,經正式任命(選舉、選聘)擬在                             擔任             

職務,是該醫療機構的法定代表人,按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬(屬)黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。

        兼任其他職務情況:

                                  特此證明

人事主管部門(章)                上級主管部門(章)

                                           年  月  日

  注:另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件。

______________________醫療機構法定代表人簽字表

姓   名

職 務

人事關系

所在單位

電 話

工作單位

地    址

電 話

家庭住址

電 話

簽  字

   年   月   日

人事關系所在單位

   (章)

    年   月   日

身份證復印件:

本醫療機構印章:        

法定代表人印章:                   

                                                年   月   日


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