永人社發〔2017〕1號

 

關于做好2017年度城鄉居民醫保

醫療待遇保障工作的指導意見

 

各縣區（管理區）人力資源和社會保障局：

根據《永州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（永政發〔2016〕30號）和《永州市城鄉居民大病保險實施方案》（永政辦發〔2016〕54號）精神，結合我市實際，現就做好2017年度城鄉居民醫保醫療待遇保障工作有關事項提出以下指導意見：

一、目標任務

1、待遇水平。2017年度全市各縣區城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右。

2、基金支出管理任務。市人民政府將城鄉居民醫保基金支出管理任務納入縣級政府績效評估。縣級人民政府按照市里下達的基金支出總額控制指標，強化對定點醫療機構的監督管理和督查，確保基金支出管理任務的順利完成。

二、職責分工

1、市人民政府負責制定全市城鄉居民醫保待遇享受政策和相關配套文件，下達年度基金支付管理目標任務，將城鄉居民基本醫療保險工作納入政府目標考核，督查和指導各縣區基金支出管理工作。

2、市人力資源和社會保障部門負責制定城鄉居民醫保醫療待遇保障具體管理辦法和業務規范，確定協議定點醫療機構及管理標準，管理經辦全市大病保險和異地結算工作，督查和指導各縣區城鄉居民醫保醫療待遇保障工作等。

3、縣區人民政府負責本轄區內城鄉居民醫保基金支出的監督管理和督查。

4、縣區人力資源和社會保障部門具體承擔本轄區內城鄉居民醫保醫療待遇保障政策的落實和執行，負責本轄區城鄉居民醫保基金支出的管理和經辦事務，負責對所屬定點醫療機構的醫療監管，督查和指導所屬鄉鎮的經辦服務工作。

5、各鄉鎮人民政府、街道辦事處負責權限范圍內的城鄉居民醫保醫療待遇保障經辦工作，協助監管所屬鄉、村兩級定點醫療機構的醫療服務。

6、各城鄉居民醫保定點醫療機構嚴格按規定執行城鄉居民醫保有關政策和相關規定，嚴格執行醫療服務協議。

三、業務規定

城鄉居民醫保待遇標準按《永州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》和《永州市城鄉居民大病保險實施方案》的有關規定執行。

（一）門診

1、門診家庭賬戶。

（1）門診家庭賬戶在每年年初按年度按參保繳費的家庭成員人數按規定標準一次性劃撥（非集中繳費期參保人員的家庭賬戶在其繳費完成后于每月末集中劃撥），限家庭成員共同使用，年度結余可結轉下年使用。

（2）參保人員在市人力資源和社會保障部門確定的市內聯網結算的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構和村衛生室發生的符合規定的門診醫療費用，可使用家庭賬戶。

（3）相關聯網定點醫療機構應憑參保人員本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）使用城鄉居民醫保信息管理系統（或已接口的HIS系統）直接即時結算參保人員使用家庭賬戶產生的門診醫療費用，并為參保人員打印提供醫療費用家庭賬戶結算單。

2、普通門診。

（1）參保人員在使用完家庭賬戶后，在市人力資源和社會保障部門確定的市內聯網結算的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構發生的符合規定的門診醫療費用可納入門診統籌基金支付范圍。

（2）納入門診統籌基金支付范圍的門診醫療費包括：

①藥品：醫保藥品目錄中的甲類藥品。

②診療服務費：一般診療費、靜脈采血費、霧化吸入、小清創縫合費、小換藥費、洗胃、灌腸、導尿、骨折及脫位手法復位、針灸、拔火罐、刮痧費用等常規治療費用。

③檢查費：X線、心電圖、黑白B超、普通透視、食管鋇餐透視、血常規、大小便常規、肝功能、腎功能、血糖、電解質、血脂、血凝試驗，血沉、出凝血時間、心肌酶、乙肝三對等費用。

④材料費（普通醫用材料）：一次性輸液器、注射器、采血器、石膏繃帶等。

（3）實行單日門診醫療費控制制度。具體標準為50元/日/人。

（4）相關聯網定點醫療機構應憑參保人員本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）使用城鄉居民醫保信息管理系統（或已接口的HIS系統）直接即時結算參保人員發生的符合規定的門診醫療費用，并為參保人員打印提供門診醫療費用結算單。

3、特殊門診

（1）參保人員患有《永州市城鄉居民醫保特殊門診病種目錄》（詳見附件1，以下簡稱特殊門診病種目錄）中規定的病種，可到市人力資源和社會保障部門確定的具有特殊門診診治資質的市內定點醫療機構領取《永州市城鄉居民醫保特殊門診審批表》（以下簡稱特殊門診審批表），并按要求填報相關資料和治療方案等。

（2）參保人員持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）、《特殊門診審批表》及相關醫療資料（以《特殊門診病種目錄》規定的為準）到所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構辦理審批手續。

（3）參保人員應持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）、《特殊門診審批表》到指定的市內特殊門診定點醫療機構醫保科辦理登記手續并進行診治，其醫療費用在定點醫療機構直接即時結算，不得在中心后臺結算。

（4）在特殊門診審批有效期內，參保人員每年的特殊門診費用使用期截止至當年的12月底，次年1月份，參保人員應持本人特殊門診審批表到所屬鄉鎮（街道）勞動保障站辦理續批手續。

（5）參保人員在審批有效期結束后仍需進行特殊門診治療的，應及時到所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構按規定程序重新辦理審批手續。

（6）實行實時管理的特殊門診病種由縣區城鄉居民醫保經辦機構按實時管理的有關規定進行管理。

（7）可納入特殊門診報賬范圍的醫療費用僅限于診治該病種的合規的檢查、治療和用藥等醫療費用。

（二）住院

1、市內住院。

（1）參保人員應在市人力資源和社會保障部門確定的聯網定點醫療機構住院治療。

（2）參保人員應自住院之日起3天內持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）到診治醫院醫保科辦理醫保手續。

（3）參保人員出院時應到診治醫院醫保結算窗口辦理醫保結算手續，并支付需由個人自負的醫療費用。

（4）定點醫療機構應使用城鄉居民醫保信息管理系統（或已接口的HIS系統）為參保人員直接即時結算。

（5）參保人員在市內定點醫療機構住院發生的醫療費原則上不得在中心后臺報賬。

2、市外省內住院。

（1）參保人員因病情需要到市外省內住院治療的，應到市人力資源和社會保障部門確定的省內異地聯網結算定點醫療機構住院治療。

（2）參保人員應自住院之日起3天內持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）到診治醫院醫保科辦理醫保手續。

（3）參保人員出院時應到診治醫院醫保結算窗口辦理醫保結算手續，并支付需由個人自負的醫療費用。

（4）參保人員在省內異地就醫聯網結算定點醫療機構住院發生的醫療費由定點醫療機構直接即時結算，原則上不得在中心后臺報賬。

3、省外住院

（1）參保人員因情況特殊需在省外住院的，應到當地醫保定點醫療機構就醫。

（2）參保人員在省外住院發生的醫療費先由本人全額支付結算。

（3）參保人員原則上應在出院后三個月內持本人社會保障卡（或身份證，或戶口簿）、醫療費用明細清單、疾病診斷證明、住院結算發票、本人銀行存折及聯系方式等相關資料到所屬鄉鎮（街道）勞動保障站（或所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構）辦理審核結算手續。

（4）鄉鎮（街道）勞動保障站應認真對參保人員的相關資料進行初審，并每周集中匯總報送所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構進行復審結算核撥。

（三）大病保險

1、參保人員非中心后臺報賬結算的大病保險醫療費用在定點醫療機構連同基本醫療保險一并結算，無需另行單獨辦理大病保險手續。

2、參保人員在中心后臺報賬結算的大病保險醫療費用連同基本醫療保險在基本醫療保險結算窗口和大病保險結算窗口同時辦理，由城鄉居民醫保經辦機構和參與經辦大病保險的商業保險機構分別支付。

（四）意外傷害

1、參保人員發生意外傷害住院時，應到診治醫院醫保科領取、填報《永州市城鄉居民醫保意外傷害審批表》（樣本可在醫保系統前臺打印）。

2、診治醫院應嚴格按規定審查相關資料、簽具相關意見，并按照意外傷害審批表的內容在醫保系統前臺進行登記錄入申報，通過系統上傳至所屬城鄉居民醫保經辦機構及參與經辦意外傷害保險的商業保險機構。

3、經參與經辦的商業保險機構和城鄉居民醫保經辦機構調查核實的、可以納入城鄉居民醫保報銷范圍的意外傷害住院醫療費，按普通住院的管理規定進行結算。

（五）醫院基本醫療結算

1、市內定點醫療機構應于每月5日前提供下列資料到所屬城鄉居民醫保經辦機構結算上月醫療費用：

（1）基本醫療結算匯總月報表;

（2）基本醫療醫療費用對賬單；

（3）意外傷害醫療費用月報表和意外傷害審批表（有意外傷害住院醫療費支出時提供）。

2、城鄉居民醫保經辦機構按醫療監管情況和總控指標管理情況確定定點醫療機構應付醫療費用，并按應付醫療費用的95％向定點醫療機構支付費用，剩余的5％作為預留金。預留金及總控拒付由城鄉居民醫保經辦機構在對定點醫療機構進行年終目標考核后，根據協議執行情況進行支付。

3、市內定點醫療機構按城鄉居民醫保經辦機構結算撥付單上的實際應付金額開具結算總發票送城鄉居民醫保經辦機構。

4、村衛生室及鄉鎮衛生院分院（或門診部）的醫療費用由委托管理的鄉鎮衛生院合并結算。

（六）醫院大病保險結算

1、市內定點醫療機構應于每月5日前提供下列資料到所屬參與經辦城鄉居民大病保險的商業保險機構在城鄉居民醫保經辦機構設立的結算窗口結算上月城鄉居民醫保大病保險醫療費用：

（1）大病保險結算匯總月報表；

（2）大病保險醫療費用對賬單；

（3）結算總發票。

2、參與經辦城鄉居民大病保險的商業保險機構應在受理醫院結算申報后的一個月內完成大病保險醫療費用撥付。

（七）異地結算

1、除由市級異地就醫結算平臺結算的費用外，市內異地就醫結算均由定點醫療機構所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構結算，年度終結后，由市級異地就醫結算平臺負責組織實施年終平衡清算。

2、省內異地就醫結算由市級異地就醫結算平臺統一跟省級異地就醫結算平臺結算。

（八）醫療監管

1、各定點醫療機構每年應與所屬縣區城鄉居民醫保經辦機構簽訂醫療服務協議（詳見附件2），并嚴格執行國家、省、市城鄉居民醫保有關政策規定和協議內容。

2、城鄉居民醫保經辦機構對所屬定點醫療機構實行以總額控制為主的支付方式，實行年度目標管理考核。

3、城鄉居民醫保經辦機構根據國家、省、市有關規定和協議對所屬定點醫療機構開展醫療監管工作，并根據有關規定及協議條款對定點醫療機構的不合理費用進行拒付。

（九）財務工作

各縣區城鄉居民醫保經辦機構應統一使用原城鎮居民醫保財務軟件系統，并實現與城鄉居民醫保信息管理系統的對接，嚴格按與業務有關的原則進行城鄉居民醫保基金收支財務處理。

四、組織實施

1、各縣區應及時按規定上報本轄區內醫療機構定點申報資料。

2、各定點醫療機構應及時按規定完成網絡連通并按有關要求安裝城鄉居民醫保信息管理系統和HIS系統，完成HIS系統與城鄉居民醫保信息管理系統的接口開發應用，實現與城鄉居民醫保信息管理系統的對接。

3、各縣區城鄉居民醫保經辦機構應及時按規定完成中心各工作站的系統安裝和權限設置。

4、各縣區應積極開展縣鄉兩級經辦機構和定點醫療機構的醫療待遇保障政策和業務操作培訓。

5、各縣區應按規定完成2016年度醫療費用年末結轉。

五、政策宣傳

1、各縣區應利用多種媒介，采用多種手段加大宣傳力度，廣泛使用電視、網站、微信、短信等電子媒體和公告、標語、車載廣告等開展政策宣傳。

2、各縣區應印制、分發、張貼政策宣傳資料、參保人員就醫流程，層層宣傳，最大限度提高城鄉居民醫保政策的知曉度。

3、各定點醫療機構應在顯要位置設立宣傳欄，公示城鄉居民醫保各類醫療業務的政策規定和辦理流程，并向參保病人發放宣傳資料，做好解釋咨詢。

4、各鄉鎮（街道）、村（社區）應設立專門的城鄉居民醫保政策宣傳欄，并不定期開展集中街頭宣傳咨詢活動。

 

附件：1、《永州市城鄉居民醫保特殊門診病種目錄》

2、《永州市城鄉居民醫療保險定點醫療機構服務協議》（范本）

 

 

 

 

永州市人力資源和社會保障局

2017年1月9日