永州市城鄉居民基本醫療保險

定點醫療機構服務協議（范本）

 

甲方：

乙方：

為保證廣大參保人員正常享受基本醫療保險待遇，促進醫療保險服務的規范管理，根據國家、省、市有關醫療保險政策規定，經甲乙雙方共同協商，達成如下協議。

 

第一章   機制建設

第一條  乙方應嚴格遵守并執行所有醫療保險相關管理規定，建立健全醫療保險管理機制，努力提高醫療服務水平。

第二條  乙方應明確一名院級領導主管醫療保險工作，并成立專門科室，配備專職管理人員，建立健全城鄉居民醫保相關內部管理規章制度，規范城鄉居民醫保業務流程，配合甲方共同做好醫療保險服務管理規定。

第三條  乙方應嚴格執行定點醫療機構服務協議，主動支持和配合甲方的監督檢查，不得以任何理由推諉和拒絕。

第四條  乙方應按照醫療保險服務管理要求為參保人員就醫提供方便，設立專門的城鄉居民醫保結算窗口、公布咨詢電話、設置城鄉居民醫保意見箱，在本院的門診大廳、住院登記窗口、費用結算窗口、城鄉居民醫保科、戶外宣傳欄等顯要位置向病人公布城鄉居民醫療保險現行政策待遇及入院、出院、轉院、特殊病種、門診統籌、意外傷害、大病保險等業務的辦理流程，并向參保人員提供醫療費用明細清單、結算清單、信息查詢和密碼修改服務。

第五條  乙方須使用甲方指定的醫療保險應用軟件，不得對城鄉居民醫保軟件進行任何改動。乙方使用城鄉居民醫保軟件維護費用由乙方承擔。

第六條  乙方若違反第二、三、四、五條，甲方拒付2000元以上費用。

 

第二章   日常管理

第七條  乙方應建立城鄉居民醫保病人醫療（含住院、特殊門診、門診統籌）臺帳和查房臺帳。參保人員住院時，應仔細核對并留存病人的社保卡或身份證或戶口簿等城鄉居民醫保規定的相關資料。參保人員信息應及時在護理一覽表及HIS系統中予以標識（如某縣區城鄉居民醫保等）。乙方不得出現“掛床住院”等違規行為。

1、乙方未按要求建立臺帳的，臺帳登記不及時或不完整的，參保病人入院3日后無社保卡或身份證或戶口簿復印件、相關審批手續等資料的，每人次拒付500元。

2、乙方參保病人治療時間不在床的，每人次拒付1000-2000元；經查實該病人確為掛床或冒名住院的，甲方按該次病人全部費用的5-10倍進行拒付。

第八條  參保人員在住院時，乙方醫務人員應詳細問詢參保病人的城鄉居民醫保待遇情況并認真填寫好《永州市城鄉居民基本醫療保險參保病人就診問詢表》（下簡稱《問詢表》），乙方未為參保病人填寫《問詢表》的，每人次拒付1000-2000元，乙方《問詢表》未執行率達到一定比例，甲方將暫停醫療費用結算。

第九條　乙方不得對城鄉居民醫保病人進行手工結算和全自費結算，乙方必須使用HIS管理系統并與城鄉居民醫保系統實現完全接口。病人入院時，乙方必須在當日內完成入院信息錄入，并在當天傳輸至城鄉居民醫保服務器，每日費用在次日前傳輸至城鄉居民醫保服務器，同時確保錄入信息的準確性和完整性，城鄉居民醫保病人出院后3天內乙方應完成出院結算，不得再發生任何費用或更改費用信息，因信息錄入問題造成的一切損失均由乙方承擔。乙方為參保病人打印的結算發票和結算單必須包括基金支付額、個人自付額等必須信息。

1、乙方凡是開通了住院業務的，必須安裝HIS系統，并實現完全接口。否則，不予簽訂醫療服務協議。

2、乙方未按時傳輸城鄉居民醫保病人入院信息的，每遲1天每人拒付100元，超過3天的拒付該病人本次全部費用。

3、乙方傳輸的信息不準確、不完整的，每處拒付100元。

4、結算發票和結算單無完整信息的，拒付該次人次費用。

5、發現有手工結算或全自費結算的，拒付同等金額的人次費用。

第十條  乙方HIS系統中的“三個目錄”必須嚴格按照醫療保險政策規定執行，并進行正確匹配。

1、甲方在抽查或費用審核過程中發現乙方在執行“三大目錄”匹配時將匹配的目錄進行串換、更改、替換的，按違規費用的5-10倍進行拒付。

2、造成參保人員醫療待遇損失的，由乙方承擔。

第十一條  乙方服務內容、內設科室、醫院等級、法人代表等相關內容發生變化時，應及時報告甲方并報送相關資料。否則，甲方拒付2000元以上費用。

 

第三章   醫療服務

第十二條  乙方應嚴格把握住院指征，不得將不符合住院條件的參保人員收住入院，也不得以任何理由拒絕、推諉符合入院條件的參保人員住院；乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，不得任意延長病人的住院時間。

乙方應嚴格執行分級診療、雙向轉診、逐級轉診的有關規定。

乙方拒絕、推諉符合入院條件參保人員的，甲方每例拒付1000元/人次；乙方收住不符合住院條件參保人員的，甲方拒付當次費用。

第十三條  乙方要準確理解和正確解釋甲方費用指標控制的含義，不得以甲方人次定額標準控制為由，將未達出院標準的病人催趕出院或自費出院，不得由此降低醫療服務質量。不得歪曲城鄉居民醫保政策規定和費用控制規定，更不得故意制造參保病人與城鄉居民醫保經辦機構之間的矛盾。否則，一經查實，投訴一例拒付一例，舉報一例拒付一例，發現一例拒付一例。情節嚴重的按5-10倍進行拒付。

1、參保人員兩次住院間隔時間不得少于28天（急診入院、正常轉診、腫瘤放化療及不同疾病入院除外）。

2、參保病人住院期間因病情需要由甲科室轉乙科室治療時，只能辦理轉科手續，不能辦理出、入院手續。

第十四條　乙方應合理用藥。不得違反臨床用藥常規及聯合用藥規定，超劑量、超品種、超范圍用藥。

參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），出院帶藥的數量和品種必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數不得超過4個。

第十五條  乙方應合理檢查、合理治療。嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不得將一些不必要的檢查和特殊項目（如：彩超、CT、MRI和套餐等）列為常規檢查，不得重復進行同類檢查化驗，不得做與病情無關的檢查。

乙方不得帶檢查、治療項目出院。

第十六條  乙方化驗、檢查、用藥和治療應病情有指征、病程記錄有說明，并有結果分析。乙方應做到“住院費用五吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單、檢查單和病程記錄相互吻合。

第十七條  乙方不得違反物價收費的有關規定，有分解收費項目、超標準收費、擅自設立收費項目(捆綁收費、套餐收費)等違規收費行為。乙方必須提供與收費標準相對應的診療服務，不得降低服務標準。

乙方不得采用虛列醫療費、返回現金、以藥換物，將病人的自負部分列入統籌支付范圍等方法套取基金。

第十八條  乙方應以降低參保人員個人負擔為原則，向參保病人提供三個目錄內的治療項目，確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目時，須逐項填寫《永州市城鄉居民醫保病人自負項目簽字同意書》，在執行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用（術中用藥可事后補簽）。

乙方不得要求參保病人在門診或院外購買自費或部分自費藥品、檢查、治療、材料等項目，不得以分賬、轉嫁等任何方式將住院醫療費用進行分立、分收等。

第十九條  參保病人在院治療期間進行吸氧、理療等治療時，乙方必須建立吸氧（理療）卡，詳細記載病人吸氧時間、理療項目，并在治療結束后由病人簽字認可。吸氧（理療）卡在病人住院期間必須由乙方留存備查。

第二十條  乙方違反第十一條、十三條、十四條、十五條、十六條、十七條、十八條、十九條，甲方按違規費用的1-3倍進行拒付；情節嚴重的，甲方按違規費用的5-10倍進行拒付。

第二十一條  1、乙方接診意外傷害患者后，必須詳細記錄病人有關情況，并嚴格按規定進行審核：

（1）乙方應在病歷上詳細記錄病人受傷的時間、地點、發生經過、首診醫院等詳細資料。

（2）乙方應認真審核，不得為不屬于意外傷害范圍的病人辦理審批手續，更不得出具虛假證明。

（3）乙方應在醫保軟件系統里實時填報上傳病人意外傷害詳細信息，留存相關審批資料，配合參與經辦意外傷害的保險機構調查取證，經調查屬實后，才能進行城鄉居民醫保結算。

乙方若違反上述規定，甲方拒付5000-20000元；若由于乙方違規導致不屬于意外傷害范圍的參保病人已享受城鄉居民醫保待遇的，甲方將再拒付相應費用。

2、具有特殊門診診治資質的定點醫療機構應嚴格執行以下規定：

（1）為參保人員提供特殊門診政策咨詢，在醫保軟件系統為參保人員打印提供《特殊門診審批表》。

（2）根據病情提供合理的治療方案。

（3）按特殊門診有關規定進行相關審批。

（4）提供的醫療資料準確、真實。

乙方若違反上述規定，甲方拒付5000-20000元；若由于乙方違規導致不屬于特殊門診范圍的參保病人享受城鄉居民醫保待遇的，甲方將再拒付相應費用。

第二十二條  乙方嚴重違反本協議的有關條款，甲方除按相關條款進行處理外，同時下達限期整改通知書。甲方下達限期整改通知書后，乙方在規定期限整改不到位的，甲方將自最后整改期限次日起停止醫療費用結算，同時拒付發生的所有醫療費用，直至乙方按要求整改到位。仍拒不整改的，停止服務協議，直至取消定點資格。

第二十三條  參保人員治療過程中發生醫療糾紛時，乙方應及時通知甲方，甲方可根據醫療事故鑒定結論等相關情況決定是否支付。凡乙方診治參保人員時，發生醫療事故或醫療糾紛，未通知甲方者，不論處理結果如何，甲方都將拒付所涉當次醫療費用。乙方多次發生醫療事故造成嚴重后果時，甲方將拒付所涉當次醫療費用并可單方面解除協議。

第二十四條  乙方不得利用參保人員參保憑證，偽造就診記錄、病歷資料，騙取城鄉居民醫保基金，一經發現，甲方立即停止定點協議，拒付所有費用，并提請相關部門進行查處。

 

第四章   費用結算

第二十五條  乙方應在每月5日前報送上月基本醫療結算匯總月報表和基本醫療醫療費用對賬單給甲方，月報表必須按特殊病種門診、住院、意外傷害住院、大病保險等分類打印。住院發票證明聯或發票復印件、住院費用結算單（有病人簽字和有效電話號碼）、社保卡或身份證(戶口簿)復印件、匯總月報表及相關審批資料等結算資料由醫院留存，并按城鄉居民醫保業務檔案管理要求整理歸檔，以備甲方審查。

第二十六條  甲方在次月底前按除去監管審核扣付及超總控暫扣費用后的應付金額的95％與乙方進行費用結算，其余5％作為預留金，預留金的返還與年終目標管理考核辦法掛鉤。

第二十七條 甲乙雙方協商確定，乙方年度費用控制指標為：

1、                           ；

2、                           ；

3、                           。

乙方情況特殊的，甲方可根據乙方城鄉居民醫保醫療費用發生情況、醫保管理及費用控制情況進行動態調整。

第二十八條  費用結算實行總額控制、按月結付、超支拒付、年終清算的結算模式。

 

第五章   附則

第二十九條  本協議有效期自   年   月  日起至    年

  月   日止（壹年）。協議期滿，經雙方協商，可以續簽協議。

第三十條  永州市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構目標管理考核辦法為本協議一部分，與本協議具有相同效力。

第三十一條  本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商，可以簽定補充協議，補充協議與本協議具有相同效力。

第三十二條  本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，具同等效力。

 

甲方：                             乙方：

(單位蓋章)                         (單位蓋章)

法人代表：                          法人代表：

   年    月    日                  年    月    日